[樣式 第6号]

養子離縁申告書 ( 年 月 日)	※ 裏面の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
区 分	養 父	養 母
① 養 父母	姓名	ハングル		本貫(漢字)		ハングル		本貫(漢字)
漢字		生年月日		漢字		生年月日
住民登錄番号	-	住民登錄番号	-
登錄基準地
住所
② 養 子	姓名	ハングル		本貫(漢字)		住民登錄番号
漢字		生年月日		-
登錄基準地
住所
③養子の実の両親	父	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
母	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
④その他の事項
⑤裁判確定日	年 月 日	裁判所名
⑥ 証人	姓 名	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
住 所
姓 名	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
住 所
⑦ 同 意 者	父	姓名	㊞又は 署名
母	姓名	㊞又は 署名
直系尊属	㊞又は 署名	住民登錄番号	-	関係
後見人	㊞又は 署名	住民登錄番号	-	許可裁判所		許可日	年 月 日
⑧ 申 告 人	養父	㊞又は 署名	電 話
Eメール
養母	㊞又は 署名	電 話
Eメール
養 子	㊞又は 署名	電 話
Eメール
□15才未満者の法定代理人	□父	㊞又は 署名	電 話
Eメール
□母	㊞又は 署名	電 話
Eメール
□後見人	㊞又は 署名	電 話
Eメール
□直系尊属	5才未満者の離縁協議	許可裁判所		許可日	年 月 日
□訴訟の提起者 □訴訟の相手	㊞又は 署名	電 話
Eメール
⑦提出人	姓 名		住民登錄番号	-

作 成 方 法
※ 両親または、養子が外国人の場合にはその登録基準地欄に国籍を記入します。 ①欄 及び ②欄 : 法第25条第2項により住民登録番号欄に住民登録番号を記入した時には生年月日の記入を省略できます。 ④欄 : 下の事項および家族関係登録簿に記録を明確にするために特に必要な事項を記入します。 : 協議養子離縁をする養子が満15歳未満の場合には養子の養子縁組当時、養子縁組を承諾した者が養子離縁の協議をしなければならず、その者が死亡その他の理由で協議できない時には生家の他の直系尊属または、後見人が家庭裁判所の許可を受けて協議をしなければならないが、そのような場合にはその理由 ⑦欄 : 協議養子離縁をする養子が未成年者(満15歳以上満20歳未満)の場合には父・母の同意を受けなければならず、父・母が死亡その他の理由によって同意できない場合には他の直系尊属がいれば直系尊属中で一番近い尊属中で年長者順で同意を受けなければなりません。 : 前項の場合、未成年者に同意する父・母や直系尊属がいなければ家庭裁判所の許可を受けた後見人の同意がなければなりません。 : 養父母や養子が禁治産者である時には後見人の同意を受けなければなりません。 ⑧欄 : 養子欄は養子離縁をする養子が記名捺印(または、署名)して、ただし協議養子離縁をする養子が15歳未満である時には、その養子縁組時養子縁組を承諾した者が、その者が死亡その他の理由で申告できない時には家庭裁判所の許可を受けた生家の他の直系尊属または、後見人が各々その該当する項目番号に“○”で表示した後、記名捺印(または、署名)しなければならず、養子離縁の裁判が確定した場合には訴訟提起者または、訴訟の相手の単独で申告できます。 この場合にも該当項目番号に“○”で表示した後、記名捺印(または、署名)します。 ⑨欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
※ 下記の1項は家族関係登録官庁で電算システムでその内容を確認できる場合、添付を省略します。 1. 養子離縁当事者の家族関係登録簿の養子縁組関係証明書各1通 2. 裁判上の養子離縁の場合、判決謄本および確定証明書各1部. 3. 養子離縁の調停(和解)成立の場合、調停(和解)調書謄本およびその送達証明書各1部. 4. 特例法第4条の各号に該当した人であることを証明する書面1部(「養子縁組促進および手続きに関する特例法」により養子縁組された養子が離縁によって養子離縁申告をしながら養子の以前の姓と本貫を回復しようとする場合、養子離縁申告書に添付します). 5. 養子離縁を同意した人が作成した同意事実を証明する書面と後見人が養子離縁の同意をした場合や後見人または、生家の他の直系尊属が養子離縁協議をした場合には裁判所の許可書各1部. 6. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] ① 裁判上の養子離縁 - 申告人が出向いた場合:身分証明書 - 提出人が出向いた場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本 ② 協議養子離縁の場合 - 申告人が出向いた場合:申告人すべての身分証明書 - 申告人が出向かず、提出人が出向いた場合:提出人の身分証明書および申告人すべての身分証明書または、書面公証または、印鑑証明書(申告人の身分証明書なしで申告書に申告人が署名した場合は、署名公証、申告書に印鑑捺印した場合は、印鑑証明) - 郵便提出の場合 : 申告人すべての署名公証又は印鑑証明書(申告人の身分証明書なしで申告書に申告人が署名した場合は、署名公証、申告書に印鑑捺印した場合は、印鑑証明) ※ 協議養子離縁において法第64条第1項の協議をした人の出席または、身分証明書の提示があったり印鑑証明書の添付があれば、申告人の身分証明書の提示または、印鑑証明書の添付として見なすことができます。